ביטוח בריאת פרטי הוא הדרך היחידה להבטחת כיסוי לטיפול רפואי במקרים קשים שאינם מכוסים ע”י מערכת הבריאות הציבורית והביטוחים המשלימים: תרופות שאינן בסל הבריאות , ניתוחים בארץ ובחו”ל, השתלות בארץ ובחו”ל, מחליפי ניתוח, בדיקות ועוד מגוון גדול של טיפולים למגוון גדול של סיכונים.
מדוע יש צורך ביטוח בריאות פרטי כשיש כשכבר יש ביטוח בקופת חולים ?
העובדה כי כיום מבוטחים בשב”נים (שירותי בריאות נוספים בקופ”ח) כ- 75% מהאוכלוסייה בישראל, הופכת את השאלה: “האם כדאי לרכוש בנוסף לשב”ן ביטוח רפואי פרטי” לשכיחה ביותר בקרב לקוחותינו .
לכאורה הכסויים דומים: גם שב”נים מבטיחים כיסוי לניתוחים פרטיים , השתלות והתייעצויות , אז מה ההבדל ? על מנת לענות על השאלה הזו , נמנה מספר הבדלים מהותיים בין שב”ן של קופות חולים לבין תוכניות ביטוח , העומדות לבחירתך :
-
בשב”ן :ההתקשרות בין החבר לקופת חולים היא על בסיס תקנון.
סעיף 10 לחוק בריאות ממלכתי “… הקופה רשאית לשנות , מעת לעת ,את זכויות העמיתים בתוכנית ואת תשלומי העמיתים…” הסעיף מאפשר לקופה צמצום סל השירותים והעלאת הפרמיה . יש לציין כי הקופות כבר השתמשו בזכותן.
בביטוחי הבריאות הפרטי – הזכאות הינה בהתאם לפוליסת הביטוח, שמהווה חוזה בין המבטח למבוטח. הפוליסה כפופה לאישור המפקח על הביטוח הדואג לזכויות המבוטחים.
-
בשב”ן: קיימת התניית טיפולים באישורים , ועדות ,רופא מנהלי / מחוזי .
על פי תנאים כללים של התקנונים : טיפול רפואי שלא באמצעות קופת חולים ותשלום החזרים מותנים תמיד באישור הקופה מראש. כיסויים עתירי עלות כגון: השתלות , ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו”ל מותנים לעיתים במיצוי הזכאות על פי החוק , כלומר באישור משרד הבריאות.
בביטוחי הבריאות הפרטי – לא נדרשים אישורים כלשהם ההפניה היא מהרופא המטפל בלבד ואין צורך באישורים מטעם הקופה או מטעם משרד הבריאות.
-
בשב”ן: זמן תגובה ממושך לפניית המבוטח
על פי תנאים כלליים של התקנונים : קופת חולים תיתן את תשובתה תוך זמן סביר ובכל מקרה לא יאוחר מ- 60 יום מיום קבלת תביעת העמית.
בביטוחי הבריאות הפרטי – הענות מיידית לכל פנייה. לרשות הלקוחות עומד מוקד, הפועל 24 שעות ביממה . בנוסף במרבית הכיסויים למבוטחים ניתנת האפשרות לפנות ישירות לנותן שירות רפואי, ללא תיאום מראש עם החברה המבטחת
-
בשב”ן: חופש הבחירה מצומצם בין בספקי השירות
על פי סעיף 10 לחוק הביטוח בריאות ממלכתי: קופת חולים רשאית להציע לחבריה תוכנית לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל השירותים בין בעצמה ובין באמצעות חברת בת בשליטה מלאה, התוכנית תהיה למתן שירותים בפועל בלבד,בידי הקופה או באישורה, למעט שירותי סיעוד ולא תכלול מתן פיצוי כספי לעמית כתחליף שירות , אלא רק שיפוי בגין שירות שבוצע בפועל.
יש לזכור כי פנייה לנותן שירות שלא בהסכם מותנית באישור הקופה, כשהקופה יכולה לא לאשר את הפנייה לנותן שירות זה או אחר.
בביטוח בראיות פרטי – חופש הבחירה מלא של נותן השרות הן בישראל והן בחו”ל.
-
בשב”ן אין ודאות שהתביעה שתוגש תשולם ע”י הקופה
על פי סעיף 10 לחוק בריאות ממלכתי: השירותים יינתנו רק במסגרת המקורות הכספיים שנגבו לעניין זה ממי שהצטרף לתוכנית כלומר במידה והכספים אזלו, לא ישולמו יותר תביעות ולא יינתנו שירותים נוספים על ידי הקופה.
בביטוח הבריאות הפרטי – הכיסוי ניתן על פי הפוליסה. הפוליסה בנויה על פי חישובים אקטואריים לטווח ארוך וכן מחויבת חברת הביטוח להשאיר עתודה לתשלום תביעות.
ההבדלים שלעיל מראים באופן חד משמעי , כי על מנת להבטיח בעת אירוע רפואי יעמוד לרשותך ולרשות בני משפחתך גורם מימון יציב , המבטיח תגובה מיידית וחופש בחירה מלא בין נותני השירות הרפואי , חובה לרכוש תוכנית לביטוח רפואי פרטי בחברת הביטוח.
הכיסויים שניתן לרכוש במסגרת ביטוח בריאות פרטי:
- ביטוח בריאות פרטי מכסה -השתלות, בארץ ובחו”ל.
- ביטוח בריאות פרטי מכסה- טיפולים מיוחדים, בארץ ובחו”ל.
- ביטוח בריאות פרטי מכסה- תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות.
- ביטוח בריאות פרטי מכסה- ניתוחים בארץ ובחו”ל.
- ביטוח בריאות פרטי מכסה- פיצוי עקב אשפוז בבית חולים.
- ביטוח בריאות פרטי מכסה- הוצאות שכר מנתח, מרדים, עלויות חדר ניתוח.
- ביטוח בריאות פרטי מכסה- התייעצות עם רופאים מומחים.
- ביטוח בריאות פרטי מכסה- שירותים רפואיים שונים.
- ביטוח בריאות פרטי מכסה- מחליפי ניתוח.
- ביטוח בריאות פרטי מכסה- שיטות טיפול חדשניות.
- ביטוח בריאות פרטי מכסה- כיסויים ייחודיים לילדים.
- ביטוח בריאות פרטי מכסה- פיצוי כספי בעת גילוי מחלה.
- ביטוח בריאות פרטי מכסה- הוצאות טיסה ושהייה למבוטח ומלווים בניתוחים בחו”ל.
